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Una strana eruzione papulosa

by Scuola dermatologica | 3 Aprile 2017
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caso, eruzione papulosa

Gaia Moretta, Ilaria Esposito
Istituto di Dermatologia – Università Cattolica del S.Cuore Roma

Caso clinico. Una donna di 63 anni, originaria del Marocco, è giunta alla nostra osservazione a febbraio 2016 per la presenza di  un’eruzione papulosa localizzata a livello del tronco e degli arti superiori, insorta da circa 5 mesi  ed associata ad intensa sintomatologia pruriginosa. In anamnesi la paziente riferiva psoriasi palmo-plantare dal 2009 per cui  aveva effettuato cicli di terapia topica con steroidi e derivati della vitamina D.
All’esame obiettivo dermatologico la paziente presentava piccole papule del diametro di 3-4 mm, dure alla palpazione, localizzate a livello delle braccia, a livello della regione superiore del tronco e a livello del collo  di colore rosso-violaceo(Fig.1-2). Alla dermoscopia si osservava un background giallo-arancio con vasi lineari ramificati (Fig.3). Inoltre la paziente riferiva la comparsa di tosse e lieve dispnea nell’ultimo mese.

Diagnosi e terapia. L’emocromo, gli indici di funzionalità epatica e renale e gli indici di flogosi (PCR e VES) sono risultati nella norma. Il dosaggio degli elettroliti ha mostrato una lieve ipercalcemia (11 mg/dl) ed è stato riscontrato anche un aumento sierico dell’enzima ACE (147 UI/L v.n. 8-52). Il Quantiferon TB gold test risultava positivo. L’Rx del torace mostrava un’accentuazione della trama polmonare in assenza di alterazioni pleuro-parenchimali a focolaio con carattere di attività. In considerazione del quadro clinico e degli esami effettuati, nel sospetto di una patologia granulomatosa (TBC cutanea? Sarcoidosi? Micobatteriosi atipica?) è stata effettuata una biopsia cutanea di una lesione del braccio destro. L’esame istologico ha mostrato un infiltrato dermico granulomatoso con granulomi formati da istiociti epitelioidi e cellule giganti, in assenza di necrosi centrale e con scarso infiltrato linfocitario (Fig.4). Successivamente all’esame obiettivo è stato rilevato in sede laterocervicale dx un linfonodo, mobile, non dolente di consistenza duro-elastica. Dopo consulenza infettivologica è stata effettuata  biopsia del linfonodo ed esame istologico, diretto, colturale e genomico dei micobatteri, con esito negativo. In considerazione dell’esame istologico compatibile in prima ipotesi con la diagnosi di sarcodosi, la paziente veniva sottoposta a TAC torace senza m.d.c. ad alta risoluzione (HCRT) che rilevava la presenza di linfoadenomegalie in sede mediastinica ed ilare bilaterale e a videobroncoscopia con lavaggio bronco-alveolare (BAL) che mostrava  linfocitosi (15% v.n. 8-12%) con  aumento del rapporto CD4/CD8 (12,6). Il quadro clinico, laboratoristico ed istologico  ci ha permesso di confermare la diagnosi di sarcoidosi cutanea con iniziale interessamento polmonare. La paziente è stata trattata con steroidi sistemici (Metilprednisolone 32 mg/die come dose iniziale, poi ridotta progressivamente in 6 mesi). Dopo un mese di terapia è stata già riscontrata una normalizzazione della calcemia e dell’ACE sierico.

Discussione. La sarcoidosi è una patologia sistemica tipicamente caratterizzata dalla formazione di granulomi epitelioidi non caseosi che possono localizzarsi in vari organi (polmone, cuore, occhio, rene, fegato, cervello): nel 30% dei pazienti i segni cutanei rappresentano la prima manifestazione della malattia (1). Le manifestazioni cliniche della sarcoidosi cutanea sono molto variegate: può presentarsi con la comparsa di papule,placche o noduli, caratterizzati da una istologia tipica o più frequentemente da lesioni aspecifiche quale l’eritema nodoso (2-3). La dermoscopia delle lesioni cutanee è caratterizzata da un background giallastro con vasi lineari ramificati ed è sovrapponibile a quella di altre patologie granulomatose (4).  Anche in assenza di una sintomatologia specifica  è raccomandato valutare sempre un possibile coinvolgimento d’organo al fine di iniziare precocemente la terapia ed evitare la progressione della malattia.

Bibliografia:

  1. Yanardag H. et al. Diagnosis of cutaneous sarcoidosis; clinical and the prognostic significance of skin lesions. Multidiscip Respir Med. 2013 Mar 22;8 (1): 26
  2. Reddy RR e al. Cutaneous sarcoidosis- a great masquerader: a report of three interesting cases. Indian J Dermatol. 2011 Sep-Oct; 56(5): 568/72
  3. Katta R . Cutaneous sarcoidosis: a dermatologic masquerader. Am Fam Physician 2002 Apr 15;65 (8): 1581/4
  4. Argento Donna Ciabatte Baldinini MaglieriaPopolarità Ciabatte Donna Baldinini Ciabatte MaglieriaPopolarità MaglieriaPopolarità Donna Argento 5A3jR4Lq
  5. Lallas et al. Dermoscopic patterns of common facial inflammatory skin Diseases, A. JEADV 2014, 28, 609–614 .
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Aprile 2017, Caso del Mese
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